Manejo Kinésico en el Post-Operatorio del Cáncer Mamario (Parte I)

Cáncer mamario y sistema linfático

El cáncer corresponde a una multiplicación excesiva y sin control de las células, que limita la función del organismo, a través de la invasión local de tejidos vecinos o y su posible metástasis a distancia del tumor primario. El cáncer mamario, por lo tanto, es el cuadro clínico esto producido cuando esta proliferación descontrolada ocurre en los lóbulos y conductos mamarios (figura 1).

**Figura 1**: *Progresión del cáncer mamario*. Normalmente, las células de nuestro organismo se reproducen de manera controlada gracias a la regulación de ciertos genes que evitan un aumento excesivo en el número de células. Ciertos cambios genéticos en el interior de las células hacen que estos mecanismos de control fallen y traen como resultado una reproducción desordenada de las células. Cuando eso ocurre, inicia el cáncer de mamas. La imagen a la izquierda es la de una mama normal. En la del centro ya se observa un crecimiento anormal incipiente y en la derecha, ya ha ido avanzando. Cabe señalar que se producen cambios en la coloración y temperatura de la mama.

Las estimaciones a nivel mundial de mortalidad e incidencia obtenidas a través de la GLOBOCAN 2002, indican que el cáncer de mama aparece como primera causa de muerte por cáncer en la mujer. Esta misma fuente, estimó que anualmente, fallecen 410.712 mujeres por esta causa, alcanzando una tasa estandarizada por edad de 13,2 por 100.000 mujeres.

Para Sudamérica, la misma fuente estima una tasa de mortalidad estandarizada por edad de 15,1 por 100.000 mujeres y una tasa de incidencia estandarizada por edad de 46,0 por 100.000, lo que se traduciría en que anualmente fallecerían 24.681 mujeres y se producirían 75.907 casos nuevos en este continente.

De acuerdo a datos recopilados por la ONU, en Chile, durante el año 2009, murieron mujeres 10.794 debido a cáncer, de las cuales el 12% corresponde a cáncer mamario (figura 2).

**Figura 2**: Perfil de mortalidad (%) por cáncer en Chile durante el año 2009

El análisis de la tendencia de las tasas de mortalidad por cáncer mamario muestra una reducción entre los años 2000 y 2004 y luego entre 2006 y 2007, año en que se observa la más baja mortalidad durante la primera década del siglo XXI (Figura 3).

**Figura 3**: Perfil de mortalidad por cáncer mamario entre 2000 y 2009

Los métodos de abordaje en el cáncer de mama son:

Cirugía.
Radioterapia.
Quimioterapia.
Kinesiterapia

Es en este último en que nos centraremos en la presente publicación, pues la intervención kinesiológica para las mujeres operadas de cáncer de mama tiene una duración de hasta un año y debe comenzar entre las 24 y 48 horas después de la cirugía. El tratamiento kinesiológico, aunque quizás no tan conocido, es de suma relevancia e incide en el linfedema, mecánica ventilatoria, movilidad del hombro intervenido y la columna cervical y torácica, así como el tratamiento de la cicatriz de la incisión

Sistema linfático en el cáncer mamario y linfedema

Es común que cuando se escucha sobre circulación o sistema circulatorio, se le asocie al sistema cardiovascular, constituido, a grosso modo, por el corazón, la sangre, y los vasos sanguíneos encargados de transportarla desde el corazón hacia el organismo y viceversa. Sin embargo, esto es sólo una parte del sistema mencionado (Figura 4a). Existe otro componente que, a la hora del abordaje del cáncer mamario, cobra gran importancia. Este es el llamado sistema linfático (Figura 4b).

Figura 4:Componentes del Sistema Circulatorio. 4a: Sistema Cardiovascular. 4b: Sistema linfático

Éste es un sistema transporte semejante al sistema cardiovascular con la diferencia de que no es un sistema cerrado sino que se inicia en los tejidos corporales, continúa por los vasos linfáticos y desemboca en la sangre, realizando por tanto un trayecto unidireccional.

El sistema linfático tiene tres componentes:

· La linfa

· Los vasos linfáticos

· Los ganglios o nodos linfáticos

La linfa es un líquido incoloro compuesto de glóbulos blancos, proteínas, grasas y sales. Se transporta desde los tejidos hasta la sangre a través de los vasos linfáticos. A diferencia de la sangre, no hay una bomba (como el corazón), que ayude a impulsar la linfa. El movimiento de la linfa es favorecido por las contracciones musculares, que ejercen una acción de bombeo, dado que los vasos linfáticos se sitúan entre el músculo y al contraerse, es cuando se activa la circulación linfática, siendo muchísimo más lenta que la sanguínea.

Los vasos linfáticos son los conductos por donde circula la linfa y son muy similares a las venas. Al igual que ella, presentan válvulas en las paredes que evitan el retroceso de la linfa. Según van penetrando en los tejidos corporales, se van haciendo cada vez más pequeños y más finos hasta convertirse en capilares linfáticos. Estos conductos desembocan finalmente en el torrente sanguíneo, concretamente en la vena cava superior y en la vena subclavia izquierda.

Los nodos linfáticos, denominados erróneamente ganglios son, como su nombre lo indica, nódulos pequeños en forma de poroto (frijol) con un tamaño inferior a un centímetro que en condiciones normales no se llegan a palpar. Se encuentran formando racimos en varias zonas de nuestro cuerpo tales como el cuello, axilas, ingles, el tórax y el abdomen. Cuando hay un proceso inflamatorio y/o infeccioso, los nódulos aumentan de tamaño y se pueden sentir a la palpación (Figura 5).

**Figura 5**: Representación de linfonodos, en su estado normal (verdad) e inflamado (rojo).

Cuando la linfa se acumula en los espacios intersticiales y tejido subcutáneo, como respuesta a una alteración circulatoria de las cadenas nodales (ganglionares), que dificultan la evacuación de linfa la extremidad afectada posteriormente a la cirugía, se produce el denominado edema o linfedema (Figura 6).

**Figura 6**: *Linfedema en Extremidades*. Nótese el aumento de volumen respecto a la extremidad contraria.

La disfunción linfática relacionada con el cáncer de mamas y el posterior linfedema de la extremidad superior es una complicación poco frecuente y potencialmente grave del tratamiento para el cáncer de mama. Se estima que entre 15% a un 20%, o tantas como una de cada cuatro pacientes, con cáncer de mama invasivo desarrollan linfedema de las extremidades superiores durante o en algún momento después del curso del tratamiento.

Manejo quirúrgico del cáncer mamario

El tratamiento actual por lo general comprende el remover una porción o la totalidad de la mama acompañada por extirpación o irradiación los linfonodos axilares adyacentes, el sitio principal demetástasis regional. La disección axilar pone al paciente en riesgo no sólo de linfedema de las extremidades superiores, sino también de pérdida de la movilidad del hombro y función limitada del brazo y la mano

**Figura 7**: Paciente mastectomizada (derecha), con edema en toda la extremidad superior (brazo, antebrazo y mano) del mismo lado.

Además, la quimioterapia o la terapia hormonal también pueden ser empleadas. La disección axilar y extirpación de los linfonodos interrumpen y hacen más lenta la circulación de la linfa, que a su vez puede conducir a linfedema (Figura 7).

La radioterapia puede causar fibrosis de tejidos en el área de la axila, que obstruye los vasos linfáticos y contribuye a la acumulación de la linfa en el brazo y la mano.

La extensión de la disección axilar y la exposición a la radiación se asocia con el grado de riesgo de desarrollar linfedema. Además, la movilidad del hombro puede deteriorarse como resultado del dolor en la incisión, la cicatrización de heridas retrasada, y ulceraciones cutáneas (asociadas con la terapia de radiación), y debilidad post-operatoria de los músculos de la cintura escapular (hombro).

Un enfoque integral para el manejo postoperatorio que enfatice la educación de la paciente, e incluya ejercicios terapéuticos y otras intervenciones directas para prevenir o tratar el linfedema y otras deficiencias o limitaciones funcionales son la clave para obtener resultados satisfactorios.

Como con la mayoría de tipos de cáncer, el diagnóstico del cáncer de mama y los tratamientos posteriores tienen un enorme impacto emocional en las pacientes y sus familias.

La aparición de linfedema relacionado con el cáncer de mama no sólo tiene un impacto en la función física de una sobreviviente de cáncer de mama, sino que se sabe tiene un efecto significativamente adverso en la calidad de vida relacionada con la salud, haciendo de la prevención del linfedema y, si se desarrolla, las altas prioridades de tratamiento agresivo para el manejo.

Procedimientos Quirúrgicos

El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama se divide en dos amplias categorías: la mastectomía (Figura 8) y las cirugías conservadoras de mama (Figura 9), las cuales están asociadas de forma rutinaria con disección de ganglios axilares parcial o completa. Las diferencias existentes entre los procedimientos están relacionadas con el grado de eliminación de mama, tejidos blandos circundantes o subyacentes de tejido y al curso de la terapia de radiación que sigue rutinariamente cirugía para disminuir el riesgo de recurrencia regional de la enfermedad.

La quimioterapia también se puede iniciar después de la operación con el fin evitar la diseminación sistémica de la enfermedad, es decir, la mastectomía.

Mastectomía

La mastectomía consiste en la extirpación de toda la mama (Figura 8a). Además, una mastectomía puede implicar la eliminación de la capa que recubre por encima del músculo pectoral (denominada fascia). En la fase tardía de la enfermedad, una mastectomía radical en la que los músculos pectorales también son extirpados puede ser necesaria, lo que lleva a debilidad muscular significativa y alteración de la función del hombro (Figura 8b).

Figura 8: (a) Mastectomía completa en mama derecha. (b) Mastectomía radical modificada en mama izquierda.

La cirugía conservadora de la mama para la resección del tumor y la preservación de una porción de la mama incluyen la lumpectomía(Figura 9ª) , que consiste en la extirpación de la masa tumoral, con parte del tejido sano que le rodea. La cuadrantectomía, que es la extirpación del cuadrante afectado de la mama (Figura 9b). Estos procedimientos están siendo cada vez más usados, en lugar de la mastectomía completa, en combinación con terapia adyuvante para pacientes con tumores en etapas iniciales.

**Figura 9**: (a) Lumpectomía, que es la extirpación de un tumor de mama y parte del tejido normal que le rodea. (c) Cuadrantectomía.

Los pacientes que pasan por procedimientos de conservación de mamas sin extirpación de linfonodos están aún en riesgo de desarrollar linfedema y movilidad deteriorada de hombro debido a complicaciones potenciales de la radioterapia y biopsia de al menos un linfonodo.

Disección de linfonodos axilares (Linfadenectomía)

Como se mencionó, la disección de linfonodos axilares es una parte estándar de la mastectomía y cirugía conservadora de mama, aunque la extensión de la remoción nodal es controvertida (Figura 10).