DETERIOROS DERIVADOS DEL TRATAMIENTO DEL CÁNCER MAMARIO
Los siguientes deterioros y complicaciones pueden ocurrir en asociación con el tratamiento de cáncer mamario. Muchos de estos problemas están interrelacionados y deben considerarse conjuntamente cuando un programa de rehabilitación post-operatoria global se desarrolla para la paciente
Dolor Post-Operatorio
Dolor por la incisión
Una incisión
transversal a través de la pared torácica se hace para remover el tejido
mamario y la fascia subyacente sobre la musculatura pectoral. La incisión se
extiende hasta la axila para la disección de nodos en la zona. En el
postoperatorio, la piel suturada sobre el área de la mama puede sentirse
tirante a lo largo de la incisión.
El movimiento del brazo “tira” sobre la incisión y es molesto para la paciente.
La recuperación de la incisión puede retardarse como resultado de la
radioterapia. La recuperación retardada de la herida, a su vez, prolonga
el dolor en el área de la incisión.
Dolor cervical posterior y de la cintura escapular (hombro)
El dolor y espasmo muscular en el cuello y la región de hombro como resultado de protección muscular. Los músculos elevadores de la escápula, redondo mayor y redondo menor y el infraespinoso a menudo están tensos a la palpación y pueden restringir la movilidad activa de hombro (Figura 11). El uso reducido de la extremidad superior comprometida después de la cirugía de la extremidad debido a dolor senta las bases para que el paciente desarrolle un hombro congelado crónico e incrementa la probabilidad de linfedema en mano y brazo.
Figura 11: (a) Músculo Elevador de la Escápula, encargado de elevar y llevar la escápula (omóplato) hacia el centro del cuerpo. También puede verse el músculo redondo mayor (teres mayor), que participa en la movilidad del hombro. (b) Músculos supraespinoso, subescapular, infraespinoso y redondo menor, que en conjunto reciben el nombre de “manguito rotador” y que ayuda a dar estabilidad, así como también movilidad al hombro.
Complicaciones vasculares y pulmonares post-operatorias.
La actividad disminuida y el tiempo extendido en cama incrementan la estasis venosa y el riesgo de trombosis venosa profunda. El riesgo de complicaciones pulmonares, tales como la neumonía, también es más alto debido al nivel de actividad disminuido de la paciente. El dolor por la incisión puede hacer que la paciente sea reacia a toser o respirar profundamente, las cuales son necesarias para mantener las vías aéreas limpias de la acumulación de secreciones.
Linfedema
Como se señaló previamente, las pacientes que sufren cualquier nivel de linfadenectomía o cuyo régimen de tratamiento que incluye la aplicación de radioterapia, siguen están en riesgo de por vida de desarrollar edema en la extremidad superior afectada y puede ocurrir inmediatamente después de la disección nodal, durante el transcurso de la radioterapia, muchos meses e incluso años después de que el tratamiento ha sido completado.
A su vez, el linfedema lleva a función deteriorada de la extremidad superior, pobre cosmética y aflicción.
Adhesiones de la pared torácica
La cicatrización restringida de los tejidos subyacentes, que están sobre la pared torácica, pueden producirse como el resultado de la cirugía, fibrosis (endurecimiento) por radiación o infección de la herida. Las adhesiones de la pared torácica pueden llevar a un riesgo aumento de complicaciones pulmonares post-operatorias, movilidad restringida del hombro, asimetría y disfunción postural, y malestares en el cuello, cintura escapular (hombro) y zona torácica.
Movilidad disminuida de hombro
Está bien documentado que las pacientes pueden experimentar pérdida temporal y a veces a largo plazo de la movilidad de hombro después de la cirugía o radioterapia para el manejo del cáncer de mamas.
Debilidad de la Extremidad Superior Involucrada
Debilidad de hombro
Si hay una lesión nerviosa durante la disección axilar y extirpación de nodos, esto produce debilidad muscular y compromiso de la estabilidad articular, limitando la movilidad de hombro.
La mecánica deficiente de hombro y uso de movimientos compensatorios durante el alcance de objetos ubicados sobre la cabeza puede causar pellizcamiento subacromial y dolor de hombro. El pellizcamiento, a su vez, puede ser precursor de un fenómeno conocido como “hombro congelado” Cuando se realiza una mastectomía radical en un cáncer mamario avanzado, es decir, extirpación de la mama más parte de la cadena nodal axilar, el músculo pectoral mayor se ve afectado.
Fuerza de agarre disminuida
La fuerza de agarre a menudo está disminuida como resultado del linfedema y rigidez secundaria de los dedos.
Desalineación postural
La paciente puede sentarse o estar de pie con hombros redondeados y cifosis aumentada (postura más encorvada, con la cabeza y cuello hacia adelante) debido al dolor, piel tirante o razones psicológicas. Un aumento en la cifosis torácica asociada con el envejecimiento es común de observar en personas adultas mayores.
Esto contribuye a una mecánica deficiente del hombro y a eventualmente restringir el uso de la extremidad superior. La asimetría del tronco y desalineación pueden ocurrir como consecuencia de una sutil desviación del peso hacia los lados, especialmente en mujeres con mamas grandes.
Fatiga y resistencia disminuida
Las pacientes que sufren radio o quimioterapia a menudo experimentan fatiga debilitante. Debido al efecto de la quimioterapia, es posible el desarrollo de anemia. La alimentación y posterior almacenamiento de energía pueden estar disminuidos, particularmente si una paciente está experimentando nauseas por varios días después del ciclo de quimioterapia.
La fatiga también se asocia con depresión Como resultado, la tolerancia y resistencia al ejercicio durante las actividades funcionales están notablemente reducidas.
Consideraciones psicológicas
Una paciente que pasa por tratamiento para el cáncer mamario, experimenta un amplio rango de problemas. Las necesidades y preocupaciones de la paciente y su familia deben considerarse. La paciente y miembros de la familia deben lidiar con la naturaleza potencialmente mortal de la enfermedad y un tratamiento difícil. Es común para una paciente que padece de cáncer mamario sentir ansiedad, agitación, enojo, depresión, un sentido de pérdida (como cualquier persona que pierde una extremidad al ser amputada), y cambios significativos de humor durante el tratamiento y recuperación del cáncer.
Las manifestaciones psicológicas afectan el bienestar físico y pueden contribuir a fatiga general, hacer que la paciente se sienta limitada y en ocasiones pierda la motivación durante el tratamiento, debido a los efectos secundarios que traen consigo estas terapias. Es por eso que el apoyo familiar, así como una adecuada orientación de parte de profesionales de la salud resultan fundamentales para la paciente que pasa por esta situación.
ROL DEL KINESIÓLOGO EN EL MANEJO POST-OPERATORIO DEL CÁNCER MAMARIO
Como hemos visto, el manejo del cáncer mamario, aun cuando ayude a evitar la metástasis (diseminación) de las células cancerígenas, trae consigo múltiples deterioros que afectan el desempeño de la paciente en las actividades de la vida diaria. Los objetivos de intervención pueden categorizarse en aquellos enfocados en la paciente o bien en la formación del personal sanitario para dar una adecuada atención:
Nivel de la paciente:
- Identificar la información que ha recibido, junto con su familia, sobre la patología una vez detectada.
- Conocimiento de:
- secuelas más frecuentes.
- tratamiento kinésico
- seguimiento y apoyo en la etapa posterior al alta médica.
Personal sanitario:
- Conocer el nivel de información existente en el ámbito hospitalario.
- Recomendación sanitario-paciente de la visita a instituciones.
- Conocimiento del tratamiento kinésico.
En la presente publicación, nos enfocamos en los objetivos centrados en la paciente como tal y aspectos que deben ser tomados en cuenta a la hora de realizar una intervención kinésica.
Educación
La duración de la estadía hospitalaria para pacientes luego de una cirugía para cáncer mamario es breve. Por lo tanto, la intervención directa por un kinesiólogo comienza entre el primer y segundo día del post-operatorio con énfasis en la educación de la paciente con el fin de prevenir complicaciones y deterioros post-operatorios, incluyendo complicaciones pulmonares, tromboembolismo, edema y pérdida de movilidad de hombro.
Ejercicio
El programa de ejercicios en el post-operatorio se enfoca en tres áreas principales:
- Mejorar la movilidad de hombro
- Recuperar un nivel completo de salud cardiopulmonar (resistencia, tolerancia al ejercicio)
- Prevención o manejo del linfedema
En una etapa temprana, pero protegida, la movilidad activa del hombro (realizada por la paciente y sin ayuda alguna) es la clave para restaurar la movilidad de hombro.
Los riesgos post-operatorios que contribuyen a la movilidad disminuida del son más altos durante el periodo post-operatorio temprano hasta que los drenajes han sido removidos y la incisión se ha recuperado. La radioterapia en las zonas axilares y mamarias puede retardar la recuperación más allá de 3 a 4 semanas.
Aunque los ejercicios de fortalecimiento y acondicionamiento aeróbico son importantes para la función de la extremidad superior y salud total, es importante que haya moderación en el programa de ejercicio. Los ejercicios deben ser gradualmente progresivos, se debe evitar la fatiga y enfatizar la conservación de la energía, especialmente si la paciente está pasando por quimio y radioterapia.
Aunque la intervención temprana para la prevención del edema y deterioro de la movilidad de la extremidad superior a menudo es realizada por terapeutas y sugerida en la literatura, las pacientes a menuda no son enviadas a rehabilitación post-operatoria hasta después de que los deterioros y limitaciones funcionales se han desarrollado. Esto puede deberse a los potenciales problemas mencionados en la literatura, de que el movimiento post-operatorio temprano podría alterar o retardar la recuperación de la herida o que los ejercicios, si se realizan de manera vigorosa, pudieran iniciar o favorecer el linfedema.
Una revisión bibliográfica reciente sobre el ejercicio y el edema relacionado con el cáncer mostró que el ejercicio no empeoraba el linfedema preexistente ni estaba asociada con un incremento significativo en el desarrollo de edema.
A partir de la información disponible en la literatura se hacen las siguientes recomendaciones para el ejercicio:
- Integrar varias intervenciones, que incluyen ejercicio, masaje y uso de dispositivos de compresión en el plan de cuidados de la paciente.
- Implementar ejercicios para la movilidad de hombro en una etapa post-operatoria temprana para evitar deterioros de la movilidad.
- Incluir ejercicios de acondicionamiento aeróbico de moderada intensidad para mejorar la salud cardiovascular y la calidad de vida.
- Progresar en todas las formas de ejercicio de manera gradual y evitar cualquier forma de entrenamiento de alta intensidad.
Prevención y seguimiento en cáncer mamario
Es preciso señalar la importancia de la prevención en el cáncer mamario, pues de acuerdo a estudios y citados en la Guía Clínica MINSAL sobre pacientes con cáncer de mamas, la actividad física regular realizan 3 a 4 horas a la semana, a intensidad moderada a intensa, ayuda a reducir el riesgo de desarrollar cáncer mamario en un 30 a 40 % respecto a las mujeres sedentarias.
También se ha demostrado que niveles moderados y altos de consumo de alcohol se asocian a un mayor riesgo de cáncer de mama. La ingesta de alcohol produce un aumento de 7% de riesgo de cáncer de mama por cada 10 grs. de alcohol adicional consumido diariamente.
Por último, es importante la realización anual de una mamografía de control, en aquellas mujeres que no tienen un diagnóstico de cáncer mamario definido, así como también poner atención a la presencia de nódulos mamarios cuando la paciente palpa la zona en el autoexamen (el cual idealmente debe ser realizado 5 a 6 días después del último periodo menstrual) (Figura 12). Esto con el fin de pesquisar a aquellas pacientes con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad y dar así una intervención oportuna.
Figura 12: Autoexamen mamario y hallazgos que pueden indicar la presencia de tumores mamarios.
En las pacientes que han sido operadas debido a cáncer mamario, es importante la realización de biopsias de control, que son parte del seguimiento necesario una vez que se ha realizado alguna intervención quirúrgica o bien quimio y radioterapia, debido al riesgo de reincidencia (reaparición) posterior a la intervención. Además, en ciertos casos se realiza la prescripción de una prótesis mamaria, que por un lado ayudan a mejorar la imagen corporal de la paciente y, por ende, su autoestima, aunque tiene sus limitaciones al usar ciertas prendas de vestir, que pueden ser superadas mediante las cirugías de reconstrucción mamaria
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Bascuñana B. Fisioterapia en cáncer de mama: nivel de información en pacientes y personal sanitario. Efisioterapia [Artículo electrónico] 2012 noviembre [Revisado el 08 de marzo de 2014]. Disponible en: http://www.efisioterapia.net/articulos/fisioterapia-cancer-mama
- Enciclopedia Médica Linfomas. El sistema linfático. [Publicación en Internet]. [Consultado el 08 de marzo de 2014]. Disponible en: http://www.aeal.es/index.php/el-sistema-linfatico
- Kisner, Carolyn. Therapeutic exercise: foundations and techniques.5th edition. Management of Vascular Disorders of the Extremities. Philadelphia,F. A. Davis Company, pp. 838-842
- Ministerio de Salud. Guía Clínica Cáncer de Mama. Santiago: MINSAL, 2011.
- Organización Panamericana de la Salud. Cáncer en las Américas. Perfiles de país, 2013. Washington D.C.: 2013
