KineFaSe Tips: Uso del bastón canadiense.

A nivel mundial, más de mil millones de personas requieren una o más ayudas para la deambulación (ayudas técnicas) y solo el 10% dispone de ellas, de acuerdo a cifras informadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS). La mayor parte de quienes las requieren son personas mayores y personas con limitación funcional.

En Chile, la población ha experimentado una transición demográfica gradual, caracterizada por un aumento en el porcentaje de adultos mayores de 60 años, en los últimos 25 años, según información obtenida en el censo 2017. A su vez, existe una disminución importante en la población infantil menor de 15 años, así como en la tasa de natalidad. Estos acontecimientos, dejan a Chile como un país con una población envejecida y las características de este grupo etario, entregan un alto potencial de desarrollar dependencia funcional, lo cual les hace más tendientes a utilizar ayudas técnicas.

Cabe señalar, sin embargo, que el uso de ayudas técnicas también puede ser temporal, orientado a la etapa post-quirúrgica de algunas patologías que afectan a la extremidad inferior, lesiones traumáticas o enfermedades neurológicas.

De esta forma, el uso de las ayudas técnicas es transversal, y no se limita a un solo grupo y permite a una persona con movilidad reducida o a un adulto mayor mejorar su capacidad funcional en las actividades de la vida diaria.

Dentro de las ayudas para la deambulación, una de las más utilizadas en Chile y el mundo, es el bastón canadiense, conocido popularmente como «muleta». Si bien su uso no es complejo, se requiere de orientación profesional, tanto desde un punto de vista postural para el usuario, como terapéutico y en el cuidado del mismo. El objetivo de esta publicación es informar respecto a estos aspectos, que resultan de utilidad para quienes deben usarlo de forma temporal o permanente.

¿QUÉ SON LAS AYUDAS TÉCNICAS?

De acuerdo a la Guía Clínica  «Órtesis (o Ayudas Técnicas) para personas de 65 años y más«, publicada en 2010 por el Ministerio de Salud (MINSAL), las ayudas técnicas se definen como «elementos que corrigen o facilitan la ejecución de una acción, actividad o desplazamiento, procurando ahorro de energía y mayor seguridad, en conjunto con las acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación permitirán alcanzar este propósito«. En esta guía se incluyen como ayudas técnicas bastones, andadores («burritos»), muletas, sillas de ruedas, cojines antiescaras y colchones antiescaras (Figura 1).

.INDICACIONES DE USO DE AYUDAS TÉCNICAS

Si bien es cierto que la ayuda técnica que requerirá un usuario va a depender de diversos factores, hay algunas condiciones en las que serán necesarias. Estas incluyen:

1.Dolor: existen factores fisiológicos, antropométricos (peso, estado nutricional) y biomecánicos que podrían gatillar la presencia de dolor en las articulaciones tales como la obesidad, inmovilidad, desequilibrios musculares, alteraciones posturales, edad, etc. Las ayudas técnicas representan una herramienta útil en el manejo del dolor, al servir como medios de descarga de peso y asistencia para la marcha, además de ser coadyuvantes al tratamiento farmacológico y kinesiológico del mismo.

2.Claudicación: la presencia de dolor o diferencia en el largo de las extremidades inferiores (piernas) puede llevar a adoptar posiciones compensatorias para caminar de forma funcional, es decir, una marcha que permita la interacción con el medio y la realización de nuestras actividades cotidianas. Pero estas compensaciones traen como consecuencia sobrecargas en zonas «sanas». Las ayudas técnicas en casos como artrosis de cadera o rodilla, por ejemplo, ayudan a corregir esta alteración, disminuyendo el gasto energético y la sobrecarga a nivel articular.

3.Alteración de la funcionalidad de la marcha: esto va ligado a los puntos anteriores, dado que la presencia de dolor y problemas en la estabilidad (equilibrio) afectarán la funcionalidad de la marcha, impactando negativamente en la calidad de vida del usuario.

4.Inestabilidad articular: Una articulación se vuelve inestable cuando no es capaz de mantener su posición fisiológica durante la descarga del peso corporal o mientras caminamos. El uso de ayudas técnicas ayudará a mejorar la estabilidad en la extremidad lesionada.

5.Riesgo de caídas: La pérdida de la estabilidad también se presenta en pacientes portadores de osteoartritis (artrosis) como consecuencia de los factores mencionados, asociados a otras patologías y a la edad. La indicación y uso adecuado de bastón o andador permitirá además disminuir el riesgo de caídas.

6. Estado cognitivo y visión: Un estado cognitivo acorde con indicaciones de utilización y la presencia de alteraciones visuales son factores a considerar al momento de indicar el uso de ayudas para la deambulación.

7. Dependencia severa: En aquellos adultos mayores que presenten dependencia severa, es decir, que tengan alteradas todas las actividades

básicas de la vida diaria y que determina la condición de postrado.

CRITERIOS PARA INDICAR EL USO DE AYUDAS TÉCNICAS EN ADULTOS MAYORES

Sospecha de necesidad de Ayuda Técnica:

En esta instancia, se pesquisa la presencia de alguna patología que produzca limitación funcional y que sospeche el uso potencial de uso de ayudas técnicas, que puede ser detectada por cualquier integrante del Equipo de Salud de cabecera o a solicitud del propio paciente, cuidadores y/o de la comunidad.
Para determinar efecto de las condiciones mórbidas sobre la situación funcional del Adulto Mayor se sugiere la aplicación de diversos instrumentos de evaluación:
 Grado de intensidad del dolor.
 Detección del riesgo de caídas
 Evaluación de las Actividades Básicas de la Vida Diaria
 Evaluación clínica de la marcha
 Evaluación del estado de dependencia funcional

Confirmación de la indicación de Ayuda Técnica

Una vez que se ha detectado el adulto mayor con sospecha de necesidad del uso de alguna ayuda técnica, deberá ser evaluado por el médico, encargado de confirmar el diagnóstico y evaluar en conjunto con otros profesionales (Kinesiólogo, Terapeuta Ocupacional y/o Enfermera) la indicación más apropiada al caso.

Antes de indicar una órtesis, es necesario tener claridad sobre el estado del usuario, de modo que le permita obtener provecho del uso de una ayuda técnica, para lo cual se sugiere considerar factores como el grado de sensibilidad, estado mental, lenguaje y capacidad de comunicarse, nivel sensorial (audición y visión) y el nivel motor, que definirá finalmente la ayuda técnica a utilizar por el usuario.

Sea cual sea la ayuda técnica seleccionada, se debe considerar el entrenamiento ortésico por parte del Kinesiólogo.

BASTONES

 Los bastones son ayudas para la marcha utilizadas en diversas condiciones, que incluyen dolor articular y/o alteraciones en la estabilidad, y que son el resultado de patologías como osteoartritis (artrosis), artritis, secuelas de enfermedad cerebrovascular o, de lesiones traumáticas. Su uso apunta a mejorar el balance, ayudar al avance de una o ambas extremidades inferiores, disminuir el gasto energético al caminar o ayudar a reeducar la marcha.

Dentro de este grupo, existen varios tipos, que serán seleccionados a partir de la evaluación personalizada que realizarán los profesionales indicados en el punto anterior.

Se hará una descripción breve en cada caso, para luego enfocarnos en el bastón canadiense, el cual es el objeto de la presente publicación.

BASTÓN DE MANO O SIMPLE

El bastón de mano está formado por 3 partes, cada una con una función determinada:

Empuñadura: es la parte que permite tomar el bastón. Hay de distintas formas y materiales, siendo las más comunes la curva y en T. 

Caña: es la parte vertical del bastón, que puede ser o no regulable en altura y puede estar hecha de madera, metal, etc. 

Regatón: es la parte distal del bastón, que debe ser ancha y cóncava, para permitir una mejor fijación al suelo.

Consideraciones en el uso del bastón mano:

1. La empuñadura debe permitir una sujeción cómoda y eficaz,
2. Las empuñaduras rectas (en T) son especialmente útiles en aquellos usuarios que no pueden cerrar completamente la mano y que por ende no pueden agarrar un bastón curvo de forma cómoda.
3. Al sujetar un bastón simple, tenga empuñadura recta o curva, se debe apoyar el dedo índice extendido y apuntando hacia el suelo (Figura 3),  paralelo a la caña, con el fin de asegurar una prensión más eficaz y disminuir el riesgo de lesiones en la muñeca por sobrecarga.

4.  El largo correcto del bastón permite que el usuario conserve una postura erguida, y con el codo ligeramente flexionado. Esto permitirá que el peso del cuerpo descanse sobre el bastón al caminar.  Una mala regulación de su altura puede producir lesiones secundarias o llevar a la adopción de posturas viciosas que empeoran la marcha y la condición de su usuario. En aquellos casos en los que se pueda y requiera modificar el largo del bastón, se debe medir la distancia entre la muñeca y el suelo (Figura 4), quedando de esa forma la empuñadura a la altura de la cadera.

Figura 4: Forma de medir la distancia y el largo del bastón simple. Con la empuñadura contra el suelo, se mide la distancia entre la muñeca y el suelo, quedando luego la empuñadura ubicada a la altura de la cadera una vez que se ha ajustado el largo de la caña.

BASTÓN CANADIENSE

El bastón canadiense o inglés, conocido popularmente como «muleta» (pese a que no es una) confiere una mayor estabilidad y soporte, mejorando el balance al aumentar la base de sustentación y disminuyendo la carga de peso en una o ambas extremidades inferiores. La descarga de peso proporcionada, por otra parte, es mayor que en los bastones de mano (simples).

Para su uso, el usuario deberá presentar un buen rendimiento muscular (fuerza), amplia movilidad en las extremidades superiores (brazos), una buena capacidad de sujeción y normal control del tronco para permitir una marcha más segura y eficiente.

Partes

F

A diferencia del bastón de mano, el bastón canadiense se compone de 5 partes (Figura 5). De arriba hacia abajo son:

1. Abrazadera de antebrazo (a):  es la parte más alta (proximal) del bastón, ubicada aproximadamente 5 cms. por debajo del codo Pueden clasificarse según el material del que están hechas, el grado de movilidad,etc.

 *Según el material: plásticas, rígidas o semirrígidas                                                                                                                            

 *Según grado de movilidad: fijas o articuladas (móviles). En el caso de las abrazaderas articuladas, basculan hacia atrás, de manera que permite que el usuario utilice la o las manos, al quedar el bastón sujeto en el antebrazo.

*Según el grado de apertura: abierta o envolvente.

*Si es necesario, se almohadilla para evitar la presencia de úlcera o lesiones por roce.

• Segmento de antebrazo (b): une la abrazadera (codera) del antebrazo con la empuñadura. Presenta una inclinación de 30° sobre el eje vertical del bastón. En algunos casos, es regulable en altura.
• Empuñadura(c): Pueden estar hechas de materiales plásticos, caucho o espuma.  Debe prese sujeción de la mano, otorgando seguridad y pueden presentar forma variable, siendo rectas, anatómicas, ergonómicas, además de disponer de un tope para evitar que deslizamiento anterior en los casos en donde el paciente presente parálisis o debilidad muscular.
• Caña (d): metálica y regulable en altura, con sistema telescópico a tornillo o botón con fuelle (tope). Su función es transmitir el peso hacia el suelo.
• Regatón (contera) (e): son semejantes a los de los bastones manuales y están encargados de amortiguar el impacto con el suelo y evitar los deslizamientos. Pueden ser distintos materiales y formas para permitir una mejor adaptación al terreno. Deben ser cóncavas y anchas 

Largo del bastón

•  Se mide buscando que la abrazadera del antebrazo no bloquee la articulación del codo. Para esto se ubica a una distancia aproximada de 5 cm. de la articulación del codo. La articulación, además, debe quedar en una flexión de aproximadamente 30° (Figura 6).

¿En qué lado debe usarse el bastón?

En ocasiones, cuando se usa un bastón por primera vez, se puede asumir erróneamente que debe utilizarse en el lado de la extremidad afectada. Sin embargo, para responder a esta pregunta, hay varios aspectos a considerar.

La función del bastón canadiense, más allá del apoyo y descarga que entrega al usarlo no es sustituir la pierna lesionada (anular o suplir su uso en la marcha), sino facilitar que soporte el peso del cuerpo. Así, en términos generales (salvo que el terapeuta lo estime necesario), el bastón se usa en el lado contrario a la lesión.

Para entender esto, hay que tener en consideración que, en condiciones normales, el peso corporal es soportado por los pies, que forman una base de sustentación, delimitada por los talones en la parte trasera, los bordes laterales de cada pie por la zona lateral y los dedos por delante (Figura 7). Esta base se puede modificar según la posición de los pies. Así, al separarlos se amplía, mientras que al juntarlos se reduce.

Al estar de pie, el peso se proyecta en un punto de corte ubicado entre ambos pies, distribuyendo el peso corporal de forma equitativa entre ambas extremidades.

Los bastones se utilizan para aumentar la estabilidad de los usuarios o disminuir la carga sobre una o ambas extremidades. Cuando la estabilidad del usuario es deficiente, se debe aumentar ampliando la base de sustentación con el uso de bastones. Para disminuir la carga, en cambio, el bastón debe apoyarse firmemente con los bastones sobre los brazos. Al realizar mayor fuerza con estos, se reduce la fuerza que llega hacia el suelo a través de los pies y dependerá de la fuerza de las extremidades superiores.

Basados en esto, el lado del bastón será el contrario de la pierna lesionada, ya que esto nos proporcionará una trayectoria normal del centro de gravedad (Figura 8) En caso contrario, el bastón provocaría un desplazamiento exagerado e innecesario del tronco. Esto además es muy efectivo para reducir el esfuerzo de los abductores de cadera (músculos estabilizadores) para balancear la pelvis durante la marcha, la fuerza de apoyo en el bastón o muleta se transmite a la cadera con un brazo de palanca mayor, siendo este efecto mayor mientras mayor sea el brazo de palanca, lo cual se consigue al marchar de esta forma.

FAl caminar, los brazos se mueven en sentido opuesto al de las piernas. Por ende, coinciden adelante la mano de un lado y el pie del lado contrario. 

Así, si ubicamos el bastón en la mano contraria a la pierna lesionada, nos aseguramos de que, cuando la pierna esté delante, la mano del bastón estará también delante, y el peso del cuerpo se distribuirá entre la pierna afectada y el brazo con bastón. De esta forma, la marcha resulta más funcional y demanda un menor esfuerzo para la extremidad lesionada.

Marcha con bastón

El uso incorrecto de un bastón puede generar lesiones o desbalances musculares. De ahí que aspectos como la altura, ubicación y marcha son fundamentales para mejorar la estabilidad o descargar el peso de la o a(s) extremidad (es) afecta(s).

A continuación, se ejemplificará la marcha con un bastón, tomando como extremidad afecta la izquierda.

1. En la posición inicial, ambos pies estarán alineados, a un mismo nivel. Como se indicó en el punto anterior, el bastón debe colocarse al lado de la pierna sana (derecha) y ligeramente por delante de la punta del pie.
2. Adelantar el bastón unos diez centímetros, apoyando entonces el mayor peso posible en el bastón y en la pierna «sana» (derecha).
3. Dar un paso hacia adelante con la pierna lesionada (izquierda en el ejemplo) hasta llegar a la altura del bastón y es aquí donde todo el peso recaerá en la pierna izquierda y el bastón.
4. Avanzar la pierna sana por delante de la lesionada y el bastón.
5. Volver a iniciar la secuencia, recordando que la pierna afecta siempre debe ser acompañada al apoyar el suelo, sea por el bastón o la extremidad contraria.

Si el objetivo al usar el bastón es reducir la carga en una extremidad (Figura 9), el bastón se coloca también en la extremidad contraria a la lesionada, pero la marcha se inicia con el bastón y la pierna afectada simultáneamente, con el fin de repartir la carga entre ambos. La extremidad sana soportará el peso para avanzar una vez que lo han hecho el bastón y la extremidad lesionada.

En caso de que solo exista un pie de apoyo (ejemplo, por amputación), antes de dar el paso, los bastones deben ubicarse por delante y en conjunto con la extremidad en carga soportarán el peso corporal. Con el apoyo de los bastones, se avanza la pierna y luego, apoyando sobre la pierna, se adelantan los bastones (Figura 10).

.¿Cómo utilizar los bastones en las escaleras?

Para subir y bajar escaleras, se debe tener la precaución de avanzar un peldaño a la vez. La forma en la que utilicemos los bastones variará dependiendo de la presencia o ausencia de pasamanos. Pero, ¿con cuál pierna se sube y con cuál se baja? ¿o se sube y se baja con la misma?

La respuesta a eso es que se sube con la pierna sana y se baja con la lesionada o afecta. Es decir, se sube con la «buena» y se «baja» con la mala. Otra forma de asociar la subida con la pierna «sana» y el descenso con la «enferma», es diciendo que la buena sube al cielo, mientras que la mala baja al infierno. 

Estas formas de asociar son una buena manera de recordar cuál avanza primero según sea el caso.

Escaleras con pasamanos:

Subir

1. Ubicarse cerca del escalón, dejando los bastones al mismo nivel de donde está.
2. El peso se apoya en los bastones firmemente, para luego subir la pierna «sana» pasando el peso del cuerpo hacia ella.
3. Estirar la pierna del lado sano y subir la pierna afecta, ayudándonos del pasamanos, junto con él o los bastones.
4. El bastón se sujetará con la mano contraria a la que apoyamos en la barandilla (es decir, en la mano del lado no afecto).

Bajar

1. Apoyar los bastones en el peldaño inferior, cargando el peso sobre los bastones.
2. Bajar el pie afecto, apoyándose en el pasamanos 
3. Bajar la pierna no afectada al mismo escalón (nunca por debajo del escalón en el que se encuentra la pierna afectada). 

Escaleras sin pasamanos:

La forma en la que se suben y bajan escaleras es similar a la anterior, solo que con ligeras modificaciones.

Subir

1. Subir la extremidad no afectada
2. Subir al mismo tiempo la pierna afectada y el bastón, llegando al mismo escalón donde se halla la sana

Bajar

1. Bajar el bastón un peldaño, junto con la pierna afectada.
2. Bajar la pierna no afecta al mismo nivel donde están la pierna afecta y el bastón.

Recomendaciones

•  Apoyar el bastón con firmeza antes de dar un paso, de manera que el regatón quede firme sobre el suelo y no cargando solo una parte. Al hacerlo de esa forma, se asegura una mayor amortiguación y también durabilidad.
•  No adelantar demasiado el bastón ya que, al hacerlo así, podría resbalarse.
•  Revisar la punta con frecuencia y cambiar en caso de verla desgastada: cuando el regatón comienza a desgastarse, quedando su superficie irregular; o cuando se rompa en el centro, dejando expuesta la caña, es señal de que debe ser reemplazado. Un regatón resbaladizo o en malas condiciones puede aumentar el riesgo de caídas en el usuario.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Instituto Nacional de Estadísticas. «Primeros resultados definitivos del censo 2017: un total de 17.574.003 personas fueron efectivamente censadas». Disponible en: http://www.ine.cl/prensa/detalle-prensa/2017/12/22/primeros-resultados-definitivos-del-censo-2017-un-total-de-17.574.003-personas-fueron-efectivamente-censadas
2. Ministerio de Salud. Guía clínica: Órtesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más (2010).  Consultado el 30 de abril de 2018 en: http://www.repositoriodigital.minsal.cl/bitstream/handle/2015/485/Ortesis-2010%20%281%29.pdf?sequence=1&isAllowed=y
3. «Medidas y usos de los bastones». Consultada el 05 de noviembre de 2018. Disponible en: https://www.tiendadebastones.com/Medidas-y-Usos 
4. Gorgues J. Bastones ingleses: descripción, tipología y accesorios. Elsevier. Vol 29, N° 5, pp.100-104.Sep-Oct 2010.    
5. Viladot R., Órtesis y Prótesis del Aparato Locomotor 2.2. Extremidad Inferior. Barcelona: Masson; 1991.
6. Zambudio R. Regla Nemotécnica para subir y bajar escaleras con bastones. [Publicación en Internet]. [Consultado el 13 de noviembre de 2018]. Disponible en:  http://rehabilitacionbasadaenlaevidencia.blogspot.com/2009/01/regla-nemotecnica-para-subir-y-bajar.html